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“触及灵魂”的鼻咽拭子采样

2020-06-03 07:42:21 来源:健康报

  □记者 王潇雨


  新冠肺炎疫情防控进入常态化,国家要求扩大核酸检测范围,各地正在对重点人群实行应检尽检,对其他人群实行愿检尽检。核酸检测能不能测准,鼻咽拭子采样是关键环节之一。怎么操作更加规范?记者采访了北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任、博士研究生导师徐凯峰教授。

  操作简单、达标不易

  检测者头轻轻后仰,拭子垂直面部插入鼻孔,沿鼻中隔缓慢向前推送拭子,直到接触咽后壁。“这项操作很简单,但不够标准的话,达不到要求。”徐凯峰介绍了几个关键点。

  首先,临床上遇到的最大问题是采样深度不够,拭子没有到咽后壁。那么,如何判断鼻咽拭子确实探到了咽后壁?“可以先估算这个深度大概是多少。一般来说,是从鼻尖到耳垂这么一段的长度。可根据该长度了解可能进入的深度,便于操作过程中作参照。实际操作中,基本上是一根拭子全部伸进去。往往比想象的要深,有检测者形容像是被触碰了大脑。所以,有人也说,这是一项‘触及灵魂’的检查。”徐凯峰说。

  其次,角度很重要。徐凯峰介绍,从解剖图来看,检测者鼻腔空腔的走势和面部基本上是垂直的角度。因此,要轻轻地将拭子垂直面部插入一侧鼻孔。同时,检测者的头轻轻后仰,可以使拭子更易通过鼻道。如果在推进拭子未达预估深度时就感受到阻力,可稍回退,再轻微改变角度,使拭子更贴近鼻道下壁,重新尝试往前推送。

  “当拭子到达咽后壁时,要在原位轻轻拧一下或放置数秒,目的是让拭子头更充分地吸收咽后壁黏膜表面的黏液,从而采集到更多的样本。”徐凯峰强调。

  最近,《新英格兰医学杂志》在线刊发了鼻咽拭子采样的示范视频。徐凯峰认为这很有必要:“鼻咽拭子采样被广泛应用于诊断呼吸道病毒或细菌感染,但并非每位医生都会做,因此需要这样一个教学示范视频作为参考。而对公众来说,视频也是很好的科普方式,可以了解检查大概是什么流程,知道医生会怎么做。”他建议,呼吸科、感染科、急诊科、发热门诊等常涉及鼻咽拭子采样工作的科室要组织高质量的培训。

  采样机器人值得推广

  对于新冠病毒的初始筛查,主要采用上呼吸道标本。除鼻咽拭子外,其他可选用的方法包括口咽拭子、鼻道中鼻甲一次性采样拭子、鼻前孔一次性采样拭子采集、鼻咽/鼻道灌洗液。其中,鼻道/鼻前孔的标本采集,可在专业人员指导下,由检测者自行完成。口咽拭子与鼻咽/鼻道灌洗液采集则需要由专业医护人员完成。

  对于医务人员来说,每一次咽拭子采集都面临交叉感染的风险。“人员防护设备穿戴非常重要。”徐凯峰强调,国内要求的是二级防护标准:医务人员穿戴工作帽、护目镜或防护面屏、医用防护口罩(N95或更高级别)、防护服、乳胶手套和防水鞋套等。此外,医院应有一整套工作流程,确保标本在包装、传递的过程中是安全的,防止病毒扩散。

  在徐凯峰看来,与人工采样相比,应用咽拭子采样机器人采样更具规范性,而且能使医务人员避免交叉感染风险,值得研究和推广。

  广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院团队研发的咽拭子机器人,在首期20例受试者的临床试验中,采集样本80份。细胞学检测结果显示,机器人咽拭子采样可以达到较高的质量,一次成功率大于95%,检测者咽部均无红肿、出血等不良反应。

  “将来可在医院设置更多的检测点。可以设计成一间间的小屋子,并配套安装咽拭子机器人,检测者进去之后接受消毒和机器人采样,安全高效。”徐凯峰建议。

  须结合临床实际综合判断

  国外的唾液检测可否提供借鉴?“理论上讲应该可行。因为唾液里可能也有病毒,但阳性率如何,需要进一步论证。”徐凯峰说,此外,若患者有咳嗽、咳痰症状,痰液标本也可以考虑使用。在特定的临床场景下(如接受有创机械通气治疗的患者),可采用下呼吸道标本(如肺泡灌洗液)或肺活检标本等进行病毒检测。

  “没有一项检测技术是完美的,都有一定的假阴性。医生必须结合临床情况,比如询问病史、接触史,观察典型症状、体征(如发热、下呼吸道症状、呼吸困难等),再结合CT检查等多项检测指标来进行综合判断。武汉在疫情初期,因为患者太多,试剂盒不够,曾经出现过用CT检查作为诊断依据之一的策略。但实际上,CT检查不能替代病原学诊断,还是要拿到病毒感染的证据。如果临床怀疑新冠肺炎的诊断,但核酸检测阴性,需要考虑重复采样。”徐凯峰强调。

  “此外,不鼓励公众做广泛核酸检测。核酸检测是为了诊断有无病毒感染。有临床症状、有密切接触史和海外旅居史等高危因素的人群应做核酸测试,普通人群不需要,以节约有限的资源。另外,抗体能起到辅助诊断的作用。特别是患者的IgM类型的新冠病毒抗体阳性,要引起重视,进一步明确诊断。”徐凯峰说。

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