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霍勇:强化血脂管理 完善用药保障机制

2020-06-03 10:49:26 来源:健康报网

  □本报记者 王潇雨

  “每天,我国有1万余人因心脑血管疾病死亡,每年约有400万人死于心脑血管疾病。事实上,这些患者中的60%可以被救治,而且可以恢复正常生活和工作。”两会期间,在健康报社主办的2020年“两会精英汇”专题活动中,全国政协委员、中国心血管健康联盟副主席、北京大学第一医院心脏中心主任霍勇接受本报专访时说道。

  霍勇呼吁:“心血管疾病是影响人类健康的重大疾病,是社会发展进程中的突出问题,居我国居民死亡原因首位,要强化‘三高共管’,推进慢病管理,完善城乡居民高血脂门诊用药保障机制。”

  慢性疾病管理只能加强,不能放松

  “我国有近3亿高血压患者,近2亿高血脂患者,近1亿糖尿病患者。慢病死亡人数占因病死亡患者数比例高达近90%。在新冠肺炎疫情中,我国有4000余名患者死亡,其中大部分患者合并心脑血管疾病、恶性肿瘤等。在强化传染病防控的同时,也要兼顾并重视慢病管理。慢病管理只能加强,不能放松。”霍勇说,此次新冠肺炎疫情防控,让全国人民更清楚地体会到国家体制的优势。在中央统一领导下,一方有难八方支援,全国一盘棋,构建了包括隔离、检测、救治等环节在内的强大的防控体系,展现了举国体制的优势。如果对心血管疾病等慢病的管理,例如“三高”,即高血压、高血糖、高血脂,也能做到“人盯人、户到户”,构建包括预防、控制、救治等环节在内的管理体系,能有效减少疾病的发生和患者的死亡,让心血管疾病患病率下降的“拐点”早日到来。

  高血压、高血脂、糖尿病均为心脑血管疾病的危险因素。数据显示,当前我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%,糖尿病患病率为9.7%,血脂异常患病率为40.4%,患者数量庞大。

  首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授曾做过一项针对北京市人群的队列研究。研究人员经过15年随访发现,男性冠心病死亡率增加了50%,女性增加了27%,而这其中约77%的死亡增长都归因于胆固醇水平的大幅升高。

  “这意味着,在这十几年间,由于生活方式的变化,中国人的血脂水平显著升高,血脂异常人数增加,而且增幅很快,几乎与欧美发达国家公众的血脂水平持平。”霍勇同时指出,相对于高血压和糖尿病来说,高血脂的管理更加困难。因为血脂异常严重程度不高,通常不会出现明显症状,另外血脂检查需要抽血,也成为其不易被发现的因素之一。更重要的是,在预防、控制和医疗保障等相关政策中,高血脂并未得到与高血压、糖尿病同等程度的重视。

亿海智投   三高共管,药物保障成为关键环节

  同时对“三高”进行管理,可显著降低心脑血管事件的发生概率,将产生“1+1﹥2”的预防效果。2017年,作为全国政协委员,霍勇提交了推进“三高共管”的相关提案,呼吁国家把血脂异常监测、管理等纳入国家公共卫生服务体系。

  “这项工作已经取得了非常积极的进展。在国家卫生健康委疾控局、中国疾控中心慢病中心的支持下,通过可行性论证,我们得出结论:在‘两病’管理的基础上,增加血脂管理,人均费用仅增加1元多,在可负担范围内。可喜的是,2019年7月,国家卫生健康委发布《健康中国行动(2019-2030)》。‘三高共管’首次被写入该行动,意味着将作为国策被推广实施。”霍勇说。

亿海智投   霍勇呼吁,对血脂进行管理,公众要积极践行健康的生活方式,如合理膳食、适当运动、戒烟限酒等。但对血脂异常比较明显的患者,尤其是已经有心血管疾病的患者而言,仅在运动、饮食方面下功夫还不够,需要辅助用药。

  但目前,针对高血脂的医保报销药物较少。根据国家最新版基本医疗保险目录粗略统计,高血压用药约有98种,糖尿病用药约有62种,而高血脂用药仅有13种。

  “去年两会,李克强总理在政府工作报告中讲到,‘把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销’。今年,我们将推动血脂管理城乡居民门诊用药,也被纳入报销范围。”霍勇说。

  霍勇建议,国家医保局在血脂用药保障方面,参照“两病”政策,以二级及以下定点基层医疗机构为依托,将高血脂参保患者的门诊用药费用由统筹基金支付,使基础用药政策范围内支付比例达到50%以上。

  推进危险分层管理,照顾高危患者用药需求

  “血脂管理最重要的一个指标是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),俗称‘坏胆固醇’。它的升高与心血管疾病的发生、发展及患者的死亡密切相关。”霍勇介绍,既往研究显示,LDL-C每降低1mmol/L,5年内可减少23%心血管事件的发生。据预测,2018年~2035年,如果中国进一步降低心血管疾病高危患者的LDL-C水平,平均每年可减少112万余例心血管事件的发生,避免37万人因心血管疾病死亡,进而减少241亿元的疾病相关支出。

亿海智投   针对不同人群,血脂管理的目标也不同,要对患者进行危险分层管理。霍勇介绍:对于健康人群或低风险人群,LDL-C控制在130 mg/dL(3.4 mmol/L)以内;有心血管危险因素者控制在100 mg/dL(2.6 mmol/L)以内;如果已患冠心病或急性冠脉综合征(ACS),控制在70 mg/dL(1.8 mmol/L)以内;超高危险患者,控制在55mg/dL(1.4 mmol/L)以内。此外,一些国外指南提出,对于2年内发生2次及以上主要心血管事件的人群,应控制在40mg/dL(1.0 mmol/L)以内。

  “目前,针对血脂管理,临床上有3类药物可供选择。”霍勇介绍,第一类药物阻滞胆固醇合成,典型代表是他汀类药物,可以降低30%~40%的LDL-C水平;第二类阻滞胆固醇吸收,代表药物是依折麦布,但此类药物降脂作用较弱,只能降低10%~15%。

亿海智投   第三类是近10年研发的促进胆固醇代谢的新药,即PCSK9抑制剂,降脂效果较强,可以降低50%,甚至60%的LDL-C水平。霍勇介绍,“胆固醇代谢通过肝细胞的低密度脂蛋白受体(LDL-R)运输出去,但冠心病、动脉粥样硬化患者的肝脏会产生PCSK9。PCSK9对受体(LDL-R)的运输能力具有破坏性,此类新药通过抑制PCSK9,复活受体(LDL-R),进而促进胆固醇代谢。”

  霍勇说,临床上有一部分高风险患者,如严重的冠心病患者,低密度脂蛋白胆固醇降低值一直不达标,必须联合使用PCSK9抑制剂,延缓低密度脂蛋白胆固醇对血管的破坏,进而减少心血管事件的发生,防止病情复发,避免患者反复入院、多次植入支架,提高其生活质量。但目前,由于医保用药选择有限,且对创新药物涵盖不足,高危人群“二级预防”用药需求未被满足。

亿海智投   “要考虑到高危患者的用药需求,建议国家医保局将针对高血脂的创新用药纳入医保目录,结合患者情况进行危险分层管理,解决高危患者特别是动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)高危人群的二级预防血脂用药需求。”霍勇呼吁,“目前,他汀、依折麦布已在医保基本药物覆盖范围。随着我国疾病管理能力的提升和医保覆盖范围的扩大,PCSK9抑制剂应该被纳入医保用药范畴,给高危患者更好的保障。”

  关注慢病随防,强化患者院后的保障

  “实践证明,对心脑血管患者进行出院后随访管理,可实现对高危因素的有效管理,防止病程进展或不良事件再发。但很多患者出院后,未对其进行持续有效的慢病随访管理。导致部分心血管疾病高危患者,因危险因素控制不到位再次住院,疾病加重甚至死亡。”霍勇建议,医保管理方应及时将出院后随访管理纳入医院医疗服务项目,并进行支付,通过合理补偿,激励医院和医务工作者将患者院后随访管理常态化。

  具体来说,他建议国家医保局制定相关政策,促进建立重点慢病患者出院后的随访管理体系,确定相应的病种范围、管理内容,完善医疗服务收费和支付体系,通过医保奖励或补贴的形式体现在医务人员的薪酬标准中,构建合理可持续的重点疾病院后随访管理补偿机制。

亿海智投   同时,他建议国家医保局建立的患者院后随访管理补偿机制鼓励医联体和医共体内共同开展,明确三级医院、二级医院和基层医疗机构间的职能属性,分层合作,协同管理。

  此外,他建议,鼓励利用“互联网+”等技术手段做好患者随访管理,将远程医疗与医院慢病随访管理有机结合,利用中国目前相对成熟的区块链技术,提供互联网医疗慢病服务和医保支付等网络服务。

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